I. Indication de l'examen

Motif de la colposcopie

Précisions

Rang de la colposcopie

II. Historique cytologique et HPV

Date dernier frottis

Résultat

Précisez

Statut HPV

Génotypes

Génotypes positifs

Épisode en cours

Type de contrôle

Cytologie index

Date de la cytologie index

Test HPV du contrôle

Pire histologie antérieure

Date de cette histologie

Relecture cyto-histologique

Examens antérieurs

III. Contexte clinique

Âge (ans)

Statut hormonal

Date dernières règles

Date de ménopause

Terme (SA)

Parité

Contraception

Aménorrhée (sous contraception)

Désir de grossesse

Délai souhaité

Partenaire

Depuis

Saignements post-coïtaux

Saignements post-ménopausiques

Vaccinée HPV

Tabac

Nombre de cigarettes/jour

Année de sevrage

THS (si ménopausée)

Immunodépression

Hystérectomie totale antérieure

Particularités (VIH, immunodépression...)

IV. Examen colposcopique

Caractéristiques du col

Taille du col

Rayon orifice (px, 35–110)

Position du col

Précisez

Aspect du col

Commentaires sur le col

Qualité d'examen

Examen

Raison inadéquat

Type de zone de transformation

Type de ZT

Examen du vagin

V. Description des lésions

Aspect avant coloration

Ectropion

Condylomes

Description Vulve

Description Vagin

Description Col

Description Périnéal

Description Péri-anal

Lésions identifiées

Absence des signes d'invasion (vaisseaux atypiques, ulcération, surface, fragilité de contact)

VI. Impression colposcopique

Impression globale

Commentaire (optionnel)

VII. Biopsies réalisées

Raison de l'absence de biopsie

Biopsies

VIII. Synthèse

Conclusion

Date du prochain RDV

IX. Information patient

Facteurs de risque & prévention

Arrêt du tabac Vaccination HPV (patiente) Vaccination HPV du partenaire Utilisation du préservatif Cinétique de l'infection HPV

Suites du geste et consignes pratiques

Suites habituelles de la colposcopie Signes d'alerte post-biopsie Délai des résultats Modalités du rendu de résultats Biopsie ≠ diagnostic de cancer

X. Photos intégrées

I. Résultats histologiques

Statut

Résultat global

Curetage endocervical

Détails histologiques

Classification TNM

II. Conduite à tenir

CAT proposée

Modalité

Prochain contrôle

Détails / Prescriptions

Dossier à présenter en RCP

III. Information patient

Information sur la maladie

Explication des résultats

Prise en charge et suivi

Options thérapeutiques Fertilité / Grossesse Surveillance recommandée Suivi post-traitement Signes d'alerte

Notes complémentaires

IV. Conclusion clinique

Impression / Conclusion clinique

1. Conisation à l'anse de Fisher

Indication

1er aide opératoire

Anesthésiste

2. Indication

Âge

P (para)

Désir de grossesse

Détails de l'indication

Date dernier frottis

Résultat

Précisez

HPV haut risque

Génotypes positifs

Colposcopie

Biopsie dirigée

Antécédents

3. Technique opératoire

Cas-type :

Check list initiale ok
Anesthésie :
Patiente en position gynécologique
Antisepsie périnéale :
Sondage vésical :
Mise en place du spéculum
Colposcopie per-opératoire afin de diriger le geste
Colorant appliqué :
Zone de transformation :
Identification de la jonction pavimento-cylindrique
Conisation à l'anse de FISHER, de
Type d'anse :
Puissance coupe : watts
Puissance coagulation : watts
Longueur de la pièce (IFCPC 2011) :
Exérèse complète de la zone de transformation
Curetage endocervical :
Hémostase au bistouri électrique en mode fulguration
Hémostase locale :
Contrôle hémostase :
Compte des compresses exact
Check list finale ok

4. Conclusion

Complications

Suites opératoires

Détail des complications

5. Autres précisions

Envoi de la pièce de conisation en anatomopathologie, orientée par un fil à 12 h

Envoi séparé curetage endocervical

Durée (min)

Saignements (ml)

JKFA031 — Conisation du col de l'utérus JLQE002 — Colposcopie JKND003 — Destruction de lésion du col de l'utérus par colposcopie, avec laser JKGD002 — Curetage de la cavité de l'utérus à visée thérapeutique JKGD003 — Curetage de la cavité de l'utérus à visée diagnostique JKCD001 — Suture de plaie du col de l'utérus JKKD001 — Changement d'un dispositif intra-utérin

6. Consignes post-opératoires

Surveillance

Durée des précautions (facultatif)

Antalgiques

Sortie

Arrêt de travail

Consultation post-opératoire

⤓ Importer depuis le CR opératoire ou Résultats :

1. Contexte

Patiente de , en , , , . Projet parental : . Génotype HPV pré-opératoire : .

Consultation post-opératoire à d'une réalisée le pour .

2. Synthèse anatomopathologique de la pièce

Grade lésionnel maximum :
Marges exocervicales :
Marges endocervicales :
Marges profondes (stromales) :
Microinvasion :
Embols vasculaires :
Focalité :
Nombre de fragments :
Curetage endocervical séparé :
Dimensions de la pièce :

3. Conduite à tenir — plan de surveillance

Cas-type :

Test de guérison à par .

En cas de test négatif : .

En cas de test positif : .

Suivi partagé : .

4. Conseils pour la suite — prévention, surveillance, repères

Prévention

Tabac Vaccination de vos proches

Surveillance

Importance de votre suivi Grossesse à venir

Repères

Quand reconsulter sans attendre Vie sexuelle

I. Indication de l'examen

II. Historique cytologique et HPV

Épisode en cours

III. Contexte clinique

IV. Examen colposcopique

Caractéristiques du col

Qualité d'examen

Type de zone de transformation

V. Description des lésions

Aspect avant coloration

VI. Impression colposcopique

VII. Biopsies réalisées

VIII. Synthèse

IX. Information patient

Facteurs de risque & prévention

Suites du geste et consignes pratiques

X. Photos intégrées

I. Résultats histologiques

Classification TNM

II. Conduite à tenir

III. Information patient

Information sur la maladie

Prise en charge et suivi

IV. Conclusion clinique

1. Conisation à l'anse de Fisher

2. Indication

3. Technique opératoire

4. Conclusion

5. Autres précisions

6. Consignes post-opératoires

1. Contexte

2. Synthèse anatomopathologique de la pièce

3. Conduite à tenir — plan de surveillance

4. Conseils pour la suite — prévention, surveillance, repères

Prévention

Surveillance

Repères

5. Notes libres